膝内外翻是下肢较常见的畸形之一,各种病因引起的膝关节成角的畸形改变均可导致膝内外翻畸形。患者下肢负重状态和力线改变,行走步态的异常,必然引起膝关节偏侧的负荷增加,进而导致关节软骨的损害,造成膝关节退行性改变。最终会导致关节僵硬和行走功能障碍,严重降低患者的生活质量。故对于膝内外翻的及时诊断和治疗,对于患者行走功能的维持和生活质量的改善具有重要意义。 在人类正常的发育过程中,胎儿及新生儿时期多表现为轻中度的膝内翻,这与胎儿在母体内的姿势有关,这个情况会随生长发育逐渐纠正,至2~4岁时可出现发育性的膝外翻,再经过2年左右持续向相对“成熟”的解剖学力线过渡,6岁左右达到正常状态。年龄大于2岁的患者出现膝内外翻应积极寻找致病因素。膝内外翻治疗前膝内外翻治疗后 可以引起膝内外翻的疾病有很多,主要有以下几个方面: 1.影响内分泌及代谢的疾病,此类疾病以佝偻病为代表。 2.直接引起骨关节破坏的疾病,主要包括下肢的外伤、炎症、肿瘤等,疾病直接造成骨骼的破坏,引起骨骼畸形改变,或破坏骺板,造成骨的生长不对称,导致膝内外翻的发生。 3.影响软骨、结缔组织发育的疾病,如成骨不全、多发性骨骺发育不良等,此类疾病多为遗传性疾病,致病基因导致胶原、软骨等结缔组织形成障碍,影响骨的形成或发育,最终表现为骨骼生长和形态的异常。 4.神经肌肉病变,脊髓灰质炎后遗症、脑瘫后遗症、神经肌肉损伤等,疾病引起内翻肌群的痉挛或外翻肌群的松弛,导致骨骼受力的异常,不平衡的肌力的长期存在,造成骨骼的畸形发育。 5.退行性骨关节疾病,骨关节炎,是一种以关节软骨的退行性改变和损伤为主,逐渐导致关节两侧骨质的损伤与增生,关节间隙也发生改变,最终引起整个下肢立线的改变,导致膝内外翻。同时,膝内外翻的形成也会进一步加快骨性关节炎的进展。 患者的临床表现较为典型,表现为下肢的外观或行走步态的异常。患者行走时可见下肢呈“O”型或“X”型改变。膝外翻治疗前膝外翻治疗后膝内翻治疗前膝内翻治疗后 由于膝内外翻的病因较多,治疗方案的设计应着眼于整体,建立在对患者年龄,诱发因素,软组织和关节情况及畸形程度的综合考虑的基础上,对患者进行个体化治疗。 首先应积极纠正原发疾病:尽快纠正活动性的内分泌、代谢性疾病,改善骨的营养及代谢情况,促进骨骼的生理性发育,增强骨骼强度及对抗外界应力的能力;炎症、肿瘤、骨骺早闭及发育异常以及神经肌肉病变等可持续引起膝关节内翻变化的疾病,则应在矫正膝内外翻前彻底消除,否则矫正治疗后膝内外翻情况必然出现反复,导致治疗的失败。 一般来说,2~4岁儿童,膝内外翻有自行纠正的趋势,可采取保守治疗措施,定期复查观察病情变化情况。 对于4岁以上但骨骺未闭合的患者,膝内外翻畸形自行矫正的可能性很小,应考虑手术干预,手术的最终目的在于恢复下肢正常的负重力线。选择性半骺阻滞术是目前比较流行的治疗儿童膝内外翻的安全有效的方案。 对于伴有重度骨性关节炎的膝内外翻患者,尤其是老年患者,关节置换是目前较为主流的治疗措施。 而对于绝大多数患者来说,截骨矫形术是恢复患肢力线的有效手段之一。传统的截骨矫形术后往往采取内固定或石膏外固定,最大的缺点在于将畸形的矫正寄托于一次手术中,术中很难精确的控制截骨的位置和角度,容易出现畸形的矫正不全及矫枉过正的情况,术后往往造成畸形复发或新畸形的出现。而可调节式外固定器(Ilizarov技术)的使用,良好的解决了这一问题。外固定较内固定的优点在于术后对矫正方向和角度的可调节性,术后通过缓慢、持续的牵拉逐步矫正畸形,并可早期负重促进截骨端的愈合。但在安放外固定器时应注意铰链的中心应对准截骨的位置。伴有骨性关节炎的可通过跨关节的固定牵伸膝关节,以取得较好的疗效。
接受下肢手术治疗后如何合理进行负重锻炼,是一个往往被大家忽视的问题,原因有很多。术侧肢体过早负重可能引起伤口开裂渗血,再次参与负重的受伤肢体会存在一定程度的肿胀和疼痛,过早的活动可能影响固定的稳定性,引起固定装置失效,等等。所以大多数人倾向选择更为稳妥的方式--持续卧床至手术后很长的时间。 但人体是一部适应性极强的智能化设备,用进废退在我们的身体上有极好的体现。比如,高原地区生活的人一般血红蛋白浓度要比平均值高,经常参加锻炼的热肺活量往往比常人大许多。这种现象也明显的体现在运动系统上。右利手的人右上肢会比左侧粗壮一些,运动员的肌肉和骨骼要要常人健壮许多。 对于矫形外科来说,手术目的往往是重建下肢的形态和功能。长期的卧床则会导致肢体功能一系列废用性的变化:如肌肉废用性萎缩和松弛,关节灵活性降低,同时负重刺激是成骨增强和钙盐积累的必要条件,缺少了负重刺激则会导致破骨增强和钙盐丢失,不注重负重锻炼可能造成术后骨质疏松,甚至截骨部位的延迟愈合及不愈合。这会直接影响手术的效果,引起肢体功能一定程度的损失。 负重锻炼除了保证骨骼肌肉关节系统的正常活动,还对于维持下肢血液循环状态有重要意义。血液循环是身体正常的新陈代新的重要条件。人体通过血液循环将局部代谢产生的废物带走,同时将消化系统吸收的营养物质运送到身体各部位,维系正常生命活动。血液循环瘀滞,对于下肢的伤口修复和功能恢复都有直接影响。另外对于年龄较大的患者来说,早期的负重锻炼还能有效的减少一系列卧床并发症的出现,例如坠积性肺炎,褥疮,下肢深静脉血栓等等。 那么许多人就要问了,早期锻炼问题这么多,负重锻炼对下肢功能恢复又那么重要。究竟应该怎样选择锻炼的时间和强度呢,锻炼过程引起的哪些问题需要注意和处理,哪些情况是可以忽略的呢。下面就给大家一个基本适合所有人的建议: 基本的条件: 1.手术创伤急性期已过。术后3~5天是创伤的急性期,这个时期伤口局部毛细血管扩张,局部出现急性炎症反应,伤口周围明显肿胀疼痛。这个时期的活动是有害的,可能造成伤口的裂开,渗血,疼痛加重。5天后,伤口进入增生和瘢痕形成期,软组织及血管出现收缩。这时候才可以逐渐选择性的进行负重锻炼。 2.固定的稳定性。对于骨性手术来说,截骨端早期的稳定固定是骨愈合的重要因素。对于某些无法进行牢固固定的手术,或者应用内固定固定截骨端时,选择负重锻炼的时间一定要推迟,避免出现固定装置失效,造成断端的移位。截骨位置两侧形成稳定力学结构,是骨性手术早期锻炼的必要条件。 3.有意识的控制力量。肌腱吻合或转移手术,术后一周时由于炎性反应和血运障碍,吻合部位会出现水肿变脆。负重过程中如果下意识的收缩肌肉,有可能导致肌腱吻合部位的断裂。所以要按照医生的要求控制某些力量,不能盲目的进行锻炼。 无论何种锻炼,最重要的原则都是循序渐进。 几天卧床之后,人体的血压会发生适应性的降低,这时如果快速起身下地,很容易引起立位性低血压,造成脑部供血不足,出现头晕,冷汗,面色苍白,四肢乏力等现象。所以开始锻炼时,一定要先缓慢坐起,然后逐渐将双腿垂到床边,慢慢适应后在他人帮助下逐渐站立。站立稳定后逐渐增加手术侧肢体的负重感,进而尝试行走。 早期锻炼一定不要以时间和距离为目标,要首先慢慢把力量用满,让术肢恢复到正常的负重并形成良好的记忆,否则不但达不到锻炼术肢的目的,还会增加对侧肢体的负担。术肢完全负重之后,可以逐渐的增加行走的距离和时间,但锻炼量一定要控制在身体适应的范围内。 这里着重强调一下身体承受能力的概念。国人的耐性是远超出大家自己想象的。以前治疗过一些国外的患者,对于疼痛完全零耐受,只要感到一点点不适就要求医生给镇痛药物。而形成鲜明对比的是,在门诊常常碰到一些病情十分严重才来就诊的患者,这跟中华民族吃苦耐劳的传统很有关系。所以病房里常发现很多不计后果忍痛锻炼的患者朋友。这情况是完全不可取的。 身体对于伤害有着自己的一套反馈机制。当伤害超过身体承受能力时,身体会表现出肿胀,疼痛等许多不良的反应,提醒我们要注意对自己的保护了。如果漠视这些警告继续锻炼,就会对身体造成更严重的损害。我们身体的恢复能力是有限的,急于求成的锻炼只能加重身体损害,起到相反的效果。 所以正确的锻炼态度应该是,逐渐延长锻炼的距离和时间。具体的锻炼量要根据自己身体的感受来进行调整。当锻炼引起身体不适时要及时休息,给予身体足够的休息时间。休息是人体对损伤进行自我修复的重要条件,劳逸结合是效率最大化的基础。增加锻炼量的时候,可以参考次数—距离—时间的顺序进行。确定一定强度的锻炼身体可以适应后,可以先在这个锻炼量的基础上增加锻炼次数,适应之后再增加行走距离,最后延长锻炼时间。直到恢复到正常的行走模式。 以上就是关于负重锻炼的一些建议。最后强调的是,人体和病情的特异性决定着每种治疗方法都不是适用于所有的人的。参考上述意见时,一定要征求管床医生的建议,不要盲目锻炼,避免造成不良的后果。 更多资讯可以关注我的微信公众平台:潘医师肢体重建小讲堂,定期的给大家分享一些专业知识,希望能给大家带来更多的帮助。
马蹄内翻足是矫形外科最常见的疾病之一。由于人类足部特殊的力学构成,内翻和下垂力量要大于外翻和背伸力量。临床上许多可以影响小腿肌肉及神经功能的疾病,都可以引起足部马蹄内翻畸形的改变。例如,脊髓灰质炎(小儿麻痹),脊髓栓系综合征(脊柱裂),脑性瘫痪,先天因素,运动神经元病,小腿肌肉及神经损伤,感染等等。这种畸形的程度往往会随着时间的延长,逐渐加重。在不正常的负重状态下,负重的力量会加快畸形的发展。长期的病程会使早期由软组织挛缩造成的畸形逐渐发展成骨骼形态改变造成的畸形。对于马蹄内翻足的治疗传统上主要依靠大块的截骨,重新排列足部骨骼来矫正畸形,这类手术的缺点在于会造成足部短缩(畸形越严重,短缩越多)以及由于截骨融合造成的足部僵硬性改变。而Ilizaov技术的应用和外固定的引入,为这类疾病的治疗带来了一条全新的途径。可以最大程度在保留足部外观和功能的情况下,将畸形矫正。另外,还需要有经验的医生在术中实施有效的软组织松解,合理的肌力平衡及适当的关节融合去限制畸形可能出现的复发,以达到最好的治疗效果。以下是两例较典型的马蹄内翻足畸形患者的治疗:1.脊髓栓系引起双足重度马蹄内翻畸形,患者已无法独立站立 右足治疗中,逐渐矫正畸形,最大程度保留足部长度及功能 右足畸形矫正结束,恢复足底负重,左足仍然足背负重 右足支具保护,左足手术治疗 双足矫正结束,重新获得站立行走能力 2.外伤导致左小腿脱套伤,左足马蹄内翻畸形 术中安装Ilizarov外固定器 左足畸形矫正过程中 畸形矫正结束,左足恢复正常形态及功能
如果追溯广义的矫形含义,它应该指所有将失去正常形态或功能的东西恢复正常的工作,包含范围非常广泛。而我要提到的矫形外科,却是目前骨科领域中一个非常小众的专业。它所针对的是由于先天因素,外伤,感染,肿瘤及一些神经肌肉性疾病[例如脊髓灰质炎(小儿麻痹),脊髓栓系(脊柱裂,脊膜膨出…),脑瘫,运动神经元病等等引起的各种肢体畸形及功能的障碍。相对常见的创伤,炎症来说,就每种疾病来说,它们在临床上都相对少见,但它们的整体发病率其实并不很低。然而当我们走进各大医院时会发现,骨科一栏根本没有矫形外科这个分支。这是由于这类疾病的病情往往比较复杂,互相之间差异很大,不容易形成规范的治疗方式,而且并不像外伤和感染一样需要紧急治疗,因此对这类疾病的研究和治疗一直以来并没有得到充分的重视。同时,这类疾病往往成因复杂,长期存在会导致身体代偿性的新畸形出现,进一步增加了疾病的治疗难度,如果接受了不合适的治疗很容易造成肢体的功能进一步减退。所以很少有医生有时间,并愿意花时间对它们的诊疗进行研究。我在学校的时候,教科书中对这类疾病的介绍可谓少之又少。所以,当我们刚从学校进入临床的时,对于这类疾病的诊治是基本没有概念的。而进入临床工作之后,因这类疾病就诊的患者非常少,病情也并不是严重到需要紧急处理,加之日常医疗工作繁重,应付其他工作已经应接不暇,再者对这些疾病没有治疗的经验,所以大多数医生不会选择对这些疾病进行收治。即使收治,也可能很快被复杂的治疗和并不理想的疗效困扰,很难将诊治经验积累下来。我们知道医学是一门依靠经验的学科,没有足够的经验,即使理论知识再丰富,也不能成为一个好的医生。所以矫形外科很难培养出一名优秀的医生。因此大多数患者朋友们遇到的情况会是这样,屡次就诊被告知无法治疗,建议佩戴支具或者截肢,一部分人放弃了治疗,随着时间流逝只能任由自己的病情逐渐加重;一部分人选择了截肢,一直被假肢的高昂费用和不适困扰,还有一部分人开始通过网络和各种渠道搜寻可能的治疗方式,往往找到的都是一些不成熟和实验阶段的治疗手段,花费巨额医药费用后,却不能得到想追求的效果。在此我想告诉大家,如果对人体正常的功能和疾病原理有充分的认识,结合足够的临床经验和特殊的医疗技术,即使不能完全治愈这些疾病,也可以在很大程度上矫正肢体的畸形,改善肢体的功能情况,使大多数患者可以在一个十分接近正常人的情况下完成正常的生活。我的老师秦泗河教授就是一名在矫形外科投入大量精力的卓越的医师,他在三十多年治疗脊髓灰质炎(小儿麻痹)后遗症的经验基础上,结合矫形外科原则和骨外固定技术,创立了一套完整的矫形外科技术体系,为超过3万名肢体残障患者朋友带来了崭新的人生。我们在秦泗河老师的指导下,用更加科学严谨的观念和新的理念和技术不断丰富这个体系,并通过各种国际,国内的会议和学习班向外界推广,希望让更多患有这类疾病的朋友获得更好的治疗。过去,当我国的经济水平还不像现在,大多数家庭并不能负担沉重的治疗费用,许许多多的患者朋友会选择忍耐,这虽是中华民族的一个优秀的品质,但疾病的存在会给他们带来沉重的生理和心理的负担。现在随着我们普遍生活水平提高,大家对这类疾病的治疗要求明显增加,而且随着骨科技术发展,医生们可以越来越容易的掌握诊疗知识,学习新的技术,可以预见在未来,这类疾病会得到越来越好的治疗。但是,鉴于矫形外科目前的相对创伤,关节,脊柱等专业滞后的发展形势。许多医生对这类疾病并不熟悉,患者朋友们更不知道自己的疾病能够治疗。我会逐渐写出一系列关于这类疾病的基本知识,预防和治疗的手段,如何选择保守或手术治疗,术后怎样进行锻炼和康复知识的短文,将这类疾病的知识介绍给大家,以免大家盲目求医,延误治疗。鉴于现在喜欢看文字的朋友越来越少,与文章同步,我会在优酷发布一个简短的视频,给大家做一个更直观和生动的讲解,大家直接在优酷搜索我的名字就可以找到。此外,我也会在自己的微信公众号—潘医师肢体重建小讲堂中,定期将这些信息推送给订阅的朋友,有兴趣朋友欢迎关注。最后需要郑重说明的一点是,我发出来的,是基于我本人学习和查阅获得的知识,根据自己的临床经验加以整理,适用于绝大部分的患者朋友。但医学是一门很复杂的学科,任何一个人的身体情况都是完全不同的,所以请大家不要盲目将这些知识照搬在自己身上,一定要听从医生的建议。另外,如果有任何对视频和文章的错误更正,改进意见或者有任何希望了解的内容,欢迎大家发送到我的邮箱drpanqi@126.com,与我交流。
2016年1月17日至24日,受印度ASAMI主席R.A.Agrawal教授的邀请,陪同老师秦泗河教授对印度Ilizarov技术的应用及推广情况进行了深入的考察和访问,同时就两个学会进一步的交流与合作达成了深度的共识。中印两个学会依凭Ilizarov技术作为桥梁,将制定一系列的后续的合作计划,为中印医学界在肢体延长与重建领域交流揭开新的篇章。1月17日,我们首先抵达位于印度北部城市Gorokhpur,来到Agrawal创伤与矫形医院。与中国的医疗体制不同,印度实行的是全民公费医疗,于是相应的,由于市场经济的巨大力量,大量优势的医疗资源都集中到了私立医院中。Agrawal创伤与矫形医院就是这样一家医院,简陋的外表下的各种精密的医疗仪器和先进的医疗理念令我们震惊,像病历管理系统,手术设备等很多甚至达到中国国内一流大医院的水平。由于长期专注于Ilizarov技术的研究和应用,Agrawal创伤与矫形医院在肢体延长与重建领域的工作在整个印度影响很大。在病房中约有一半的患者正在接受环式外固定器的治疗,范围包括四肢,关节,甚至脊柱疾病。另外在Agrawal教授的门诊,我们见到大量来自印度各地的患有严重肢体畸形畸形及功能障碍的患者。这与我们工作所在的国家康复辅具研究中心附属康复医院矫形外科具有相似的地位和影响。参观Agrawal医院病房另外受到邀请的,还有G.A.Ilizarov教授嫡传弟子,俄罗斯Ilizarov研究中心第二任主任V.I.Shevtsov教授。20世纪80年代,Ilizarov教授访印之后,Agrawal教授一直与俄罗斯Ilizarov研究中心保持了密切联系,每年都会有俄罗斯的医生赴印度指导交流。印度的Ilizarov技术也基本秉持了俄罗斯原本的技术风格。随后两天的访问中,Shevtsov教授与秦泗河教授都受邀为患者实施手术治疗。Shevtsov教授作为Ilizarov技术直接传承者,在手术中为我们展示了很多原汁原味的Ilizarov技术。这与秦泗河,夏和桃一代老前辈所创立的中国化Ilizarov技术不尽相同,却各有优势。为我们进一步的工作完善的创新提供了许多新的思路。秦泗河教授则展示了其独到的软组织手术风格,得到在场专家的啧啧称奇。可以骄傲的说,肢体延长与重建领域,在手术方面,中国医师已不逊色于任何一个国家的医生,远远的站在了队伍的前列。结束一天的手术后,Agrawal教授邀请大家在家中享用了一顿颇具印度风情的晚宴。宴会间,我们与印度ASAMI协会达成了包括手术技巧,学术会议,书籍编纂以及互派学者交流访问等多个领域的合作意向。同时与Shevtsov教授确定了中国ASAMI学会组织代表团,6月份赴俄参加2016年Ilizarov技术国际大会的事宜。为期三天的医院参观交流圆满的划上了句号。手术室合影留念受邀于Agrawal教授家中就餐1月21日,我们随从Agrawal教授赴印度南部城市Goa,出席了为期3天的印度ASAMI年会。这是印度每年一度的,有关Ilizarov技术交流的盛会。近200名代表注册参会,包括印度原骨科协会主席G.S. Kulkarni教授与印度原ASAMI主席H. R. Jhunjhunwala教授,会议安排发言69场次,Workshop8场。俄罗斯Ilizarov研究中心原主任Shevtsov教授,Ilizarov研究中心骨感染与骨缺损研究所主任N.Klyushin教授,中国ASAMI学会主席秦泗河教授,孟加拉国ASAMI主席Bari教授作为特邀讲师出席会议。会议内容涵盖了骨感染与骨缺损、畸形矫形、肢体延长与重建、骨折、关节及足踝等各个方面,并通过8场Workshop将Ilizarov技术在四肢矫形中的应用进行了深入的讲解。印度骨科医生在会上展示了自己对Ilizarov技术不同的理解和创新,包括脊髓灰质炎后遗症治疗体系,Ilizarov技术在脊柱外科的应用,利用滑槽钢板辅助骨延长技术等等,为我们提供了许多崭新的思路。来自俄罗斯的两位教授展示了原版的Ilizarov技术的魅力,进一步证明了这项技术在骨科领域引起如此强烈反响的原因所在。中国ASAMI主席秦泗河教授及肢体延长与重建协会秘书潘奇医师,就Ilizarov技术在中国的发展和下肢畸形的矫正体系,做了系统汇报。汇报中展示的先进理念和治疗的复杂病例引起全场的热烈反响和讨论。发言结束后,很快收到了超过10位印度骨科医师进修申请,及数位教授的访问要求。会上做发言报告主要参会代表合影短短三天很快过去,这场学术盛宴顺利落下帷幕。这次访问也告一段落,中国医师与印度医师之间建立了深厚的友谊和紧密的联系。在肢体延长与重建领域中,印度以其语言的优势与欧美国家一直保持紧密联系,紧跟其脚步;中国则在秦泗河等一批著名教授的努力下走出了具有自己特色的道路。两国作为世界最大的发展中的人口大国,国情和患者具有许多相似之处。可以预见,两个协会的合作将为外固定及肢体重建技术的发展产生深远的影响。这次访问的成功,打开了两国骨科医师交流的大门,为两国骨科医师良好关系的建立打下坚实的基础。肢体延长与重建领域,我们已经走在了世界的前列。重要的在于,在坚持自己工作的基础上,如何与坚持与国际同行互通有无,不断改进和完善自己,让广大的患者在自己家中就享受到的世界最高水平的治疗。